Il piede cavo - eziologia e trattamento

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Possiamo considerare da un punto di vista morfologico il piede cavo come l’alterazione opposta al piede piatto. Si ritrova in esso un innalzamento della volta plantare con conseguente prominenza dorsale, ciò comporta una superficie d’appoggio ridotta, in genere limitata al tallone e all’avampiede, con esclusione dell’appoggio intermedio, atteggiamento a griffe delle dita e possibile dislivello tra avampiede e retropiede. 

Per Paparella Treccia: è un eccesso di avvolgimento retro-avampodalico con accentuazione della “apparente” disposizione ad arco. Il fondamento podo-meccanico è il difetto di rilasciamento e un’eccessiva elicatura podalica. Occorre considerare che l‘ organismo reagisce al contatto con il terreno piano cercando di aggrapparsi ad esso e cavizzando il piede (lo stesso motivo favorisce l’alterazione delle dita a martello, a griffe o ad artiglio).

La conformazione della volta plantare, quando non presenti alterazioni ossee primarie, dipende soprattutto dall’equilibrio muscolare. La volta è appiattita dal peso del corpo e dalla contrazione dei muscoli alla sua convessità quali: tricipite surale, tibiale anteriore, peroniero breve, estensore comune delle dita ed estensore proprio dell’alluce. Incavata a causa della contrazione dei muscoli che s’inseriscono dal lato della concavità quali: tibiale posteriore, peroneo lungo, flessori delle dita e muscoli plantari. Hohmann attribuisce a tal proposito il cavismo a un disequilibrio di questi gruppi muscolari con rottura della sinergia tra agonisti e antagonisti.

Contrariamente a quanto ritenuto in passato, il piede cavo è una condizione piuttosto frequente, più del piede piatto, che si ritrova soprattutto nel sesso femminile: circa l’80% delle donne adulte presenta un discreto cavismo di 1° grado, in genere asintomatico nella metà dei casi.

Rispetto al piede piatto esistono numerose forme dove non sempre ricopre un ruolo fondamentale la torsione dell’elica podalica, anzi, il piede cavo-varo per definizione è piuttosto raro rispetto alle altre varianti. Secondo Lelievre è molto frequente l’associazione di un valgismo del calcagno con un cavismo del piede anteriore piuttosto che un varismo. Circa l’80% dei portatori di piede cavo ha infatti il calcagno in valgo, il 10% in asse e solo il restante 10% ha il calcagno in varo. Tali dati sono in parte confermati dai risultati di una mia ricerca su 114 studenti della scuola primaria.

Dei 40 casi esaminati di piede cavo (36+4 con grado di cavismo diverso fra piede destro e sinistro) sono stati rilevati 20 casi di piede cavo di primo grado (50%), 14 casi di piede cavo di secondo grado (35%) e 6 casi di piede cavo di terzo grado (15%). 

 

 

 

 

 

 

 

Sui 114 casi esaminati, in 60 casi sono stati rilevati alterazioni a livello del retropiede (52,6% del totale). Di questi 52 presentano un retropiede valgo (45,6%), 8 invece un retropiede varo (7%).

Dall’analisi dei dati a nostra disposizione è possibile rilevare come retropiede valgo e piede piatto abbiano un’alta correlazione (0,7) così come retropiede valgo e piede cavo (0,6).

E’ assolutamente falso dunque pensare al cavismo come la naturale associazione del varismo del retropiede, presentandosi questo solo in 3 casi su 40.

Da un punto di vista eziopatogenetico distinguiamo:

  1. A) Piede cavo neurologico: conseguente ad uno squilibrio muscolare in patologie neurologiche che provocano paralisi del muscolo o contrattura dell’antagonista. Così possiamo osservare un piede cavo nella paralisi poliomielitica, nella paralisi spastica, nella malattia di Charcot-Marie-Tooth, ecc.
  2. B) Piede cavo essenziale o idiopatico: dove vi è l’aumento dell’arcata plantare, in assenza tuttavia di una patologia che possa essere la diretta responsabile del cavismo:

1)   Come negli sportivi;

2)   In una calzatura troppo corta che piega ad uncino le dita ed incava in modo esagerato l’arco;

3)  Un tacco troppo alto, che aumenta il tono muscolare della pianta dei piedi e crea con le punte strette, le condizioni delle griffe digitali. Le falangi non avendo spazio per estendersi sono costrette a flettersi e a porsi in artiglio.

4)   Scarpe troppo rigide tipo antinfortunistica, rivestite di acciaio che non permette la flessione plantare e che inducono in contrazione, per i continui traumi, i muscoli plantari;

5)  Anche delle ortesi plantari realizzate con un arco plantare troppo elevato, agiscono allo stesso modo su una pianta ipertonica;

  1. C) Piede cavo secondario: Dove il cavismo è condizionato da retrazioni osteoarticolari o da retrazione delle parti molli a livello dell’appoggio plantare per possibili:

1)   Processi ischemici;

2)   Distruzioni articolari provocate dall’artrite reumatoide;

3)   Callo vizioso di una frattura (post-traumatico) ecc.

E’ bene precisare che le cause estrinseche non provocano l’instaurarsi del piede cavo se non quando agiscano su una pianta predisposta. Fanno scattare cosi uno squilibrio latente o ne aggravano uno persistente. 

Prendendo in considerazione il cavismo in riferimento alla direzione del tallone secondo un piano trasversale, distinguiamo:

  • Un piede cavo-varo, associato soprattutto a patologie neurologiche con paralisi o ipertonia muscolare, specie dei tibiali che portano il retropiede in supinazione. Si presenta con importante griffe delle dita e avampiede in adduzione rispetto al retropiede (Piede Torto Varo Equino), con il bordo laterale convesso ed il bordo interno concavo;
  • Un piede cavo-valgo, quando esiste un importante valgismo del calcagno, esso trascina in pronazione anche il cuboide allontanandolo dal suolo. Ormai paragonato ad un vero piede piatto, il piede cavo valgo dà un’immagine podografica di un piede cavo, ma funzionalmente si comporta come un piede piatto.

In base all’età di comparsa si riconoscono inoltre:

  • Un piede pre-cavo, tipico degli adolescenti quando ancora il dislivello è moderato e riducibile sotto carico, con metatarsalgie che scompaiono a riposo.
  • Un piede cavo-strutturato, tipico dell’adulto, rappresenta l’evoluzione di un piede pre-cavo ormai strutturato che può essere più o meno compensato, con metatarsalgie croniche.

Un ulteriore classificazione sul piano sagittale e sulla base del dislivello tra avampiede e retropiede fatta da Raimondi permette di distinguere:

-              Piede cavo anteriore: caratterizzato dall’abnorme flessione plantare dell’avampiede sul retropiede. E’ la deformità più comune in cui si manifesta una caduta metatarsale accompagnata da dite a griffe perché quando il flessore lungo si contrae a dito disteso, la testa metatarsale slitta in alto.

Si ha in questo caso un atteggiamento del piede in equino per contrattura dei peronieri e del tibiale posteriore che abbassano l’avampiede.

Lo squilibrio metatarso-falangeo può essere un’ulteriore causa del piede cavo anteriore. L’insufficienza degli interossei permette il predominio degli estensori delle dita che portano la prima falange in iperestensione. Le teste metatarsali si abbassano sotto le teste delle falangi per cui il piede cavizza.

-              Piede cavo posteriore: piuttosto raro, si presenta con una verticalizzazione del calcagno, per paralisi e insufficienza del m. tricipite della sura. Ne deriva un fortissimo talismo separato dal tallone anteriore da una profondissima fenditura, con conseguente squilibrio del sistema Achilleo-Calcaneo-Plantare.

- Piede cavo misto: in cui la parte posteriore e la parte anteriore partecipano entrambe alla deformità. Piuttosto raro, dovuto alla contrattura dei mm. plantari (anche a causa di suole rigide) per retrazione dell’aponeurosi plantare. Il piede assume una forma tozza tanto da avergli valso il nome di “Piede Cubico”, si può osservare in alcune forme neurologiche tipo nel piede di Charcot-Tooth.

Al podoscopio è caratteristico osservare nel piede cavo l’assottigliamento dell’istmo (I grado), l’interruzione (II grado) o la sua scomparsa (III grado), con appoggio che avviene quindi esclusivamente su avampiede e retropiede.

   

   

 

Conseguentemente si determinano zone di ipercarico, specie a livello delle teste metatarsali, con comparsa di ipercheratosi che nei casi più gravi tendono ad ulcerarsi. Caratteristica in questi pazienti è anche la metatarsalgia che deriva dalla strutturazione dell’equinizzazione dei metatarsi che sublussano a livello dell’articolazione metatarso-falangea.

Il sintomo tipico è il dolore, spesso bruciore, localizzato all’avampiede, tale sensazione, di intensità variabile e che tende ad accentuarsi stando molte ore in piedi, correndo o camminando a lungo.
Altri sintomi comuni alla metatarsalgia sono il formicolio alle dita, sensazione di intorpidimento o dolori lancinanti simili a scosse elettriche.

Ulteriori condizioni patologiche frequenti nei soggetti con piede cavo sono:

  • Maggiore instabilità dell’articolazione tibio-tarsica che può portare a distorsioni ricorrenti;
  • Nevralgie interdigitali (Neuroma di Morton);
  • Spine calcaneari e talalgie;
  • Fascite plantare;
  • Sindromi artrosiche a carico del mesopiede.

Alla visita è importante osservare se il dislivello fra avampiede e retropiede è riducibile in carico piuttosto che fuori carico. Ciò è importante perché permette di distinguere fra un piede cavo flessibile e uno rigido. Se il dislivello si riduce, un cavo importante può dare meno dolore di un cavo poco importante se in quest’ultimo il dislivello non si riduce in carico.

L’esame radiografico sotto carico, in proiezione plantare e laterale, si effettua con la sotto-astragalica in neutra, per valutare il reale dislivello e soprattutto la sua riducibilità. L’angolo di Costa-Bertani mostrerà valori di poco inferiori alla norma (115°) nel piede cavo anteriore e valori estremi (90°) nel piede cavo misto.

Oltre agli esami radiografici assolutamente fondamentali nella valutazione funzionale sarà l’esame baropodometrico, statico e dinamico.

La pedana baropodometrica è dotata di migliaia di sensori in grado di rilevare le relative pressioni esercitate dalla pianta del piede, il numero di sensori stimolati ed i tempi di passaggio sulla piattaforma nella fase dinamica. La rappresentazione grafica aiuta considerevolmente l'interpretazione di queste informazioni, permettendo di ottenere preziosissimi dati. Fra i più importanti e spesso sottovalutati vi è la posizione del baricentro corporeo e la distribuzione dei carichi fra avampiede e retropiede che assumono particolare significato nel cavismo. Quando il baricentro è anteposto, il soggetto grava gran parte del suo peso sull’avampiede ove conseguentemente si determinano dei sovraccarichi. La metatarsalgia ne è la più logica delle conseguenze. Cercare di curare il sintomo, limitandosi all’uso farmacologico o terapeutico settoriale risulterà del tutto aleatorio. Nelle immagini è evidente come dall’appoggio il piede cavo di due pazienti possa apparire simile da un punto di vista strutturale ma molto diverso da quello funzionale. Nel primo caso il baricentro è retroposto e il sovraccarico è quindi posteriore localizzato sul tallone. Nel secondo caso è notevolmente anteposto e il sovraccarico sarà anteriore sulle teste metatarsali.

 

La marcia del piede cavo modicamente strutturato è praticamente normale; in casi più gravi invece, la deambulazione avverrà in extrarotazione o in intrarotazione a seconda della tipologia di cavismo e della sua rigidità. In caso di dislivello notevole, la marcia avviene invertendo l’ordine delle strutture che appoggiano al suolo, in oscillazione il piede dispone un equinismo marcato e tocca per primo nella fase di appoggio con il tallone anteriore (primo metatarso), seguito dal tallone posteriore (marcia invertita). In questo caso sono piedi piuttosto instabili con frequenti distorsioni della tibio-tarsica.

Lo studio della calzatura rivela il caratteristico consumo della suola, specie a livello di avampiede e retropiede, che nel piede cavo strutturato può divenire così marcato da arrivare alla perforazione, soprattutto sotto la testa del primo metatarso.

Da un punto di vista posturale un piede cavo-varo (raro) determinerà conseguenze opposte rispetto al piede piatto-valgo. Prevale in questo caso la rotazione esterna degli assi tibiali e femorali con tendenza al ginocchio varo e al recurvato, iperpressione esterna della rotula e difetto di copertura della testa femorale, verticalizzazione del sacro e dorso piatto o compenso in ipercifosi dorsale.

Il trattamento del piede cavo, a seconda dell’evoluzione della patologia e della sua riducibilità, è essenzialmente fisioterapico-rieducativo e ortesico, solo eccezionalmente chirurgico.

Per il trattamento rieducativo è utile camminare su un piano inclinato, stirando cosi i muscoli e l’aponeurosi plantare se il soggetto sale e scende all’indietro. Si ottiene lo stesso effetto se si spinge con forza l’avampiede sullo spigolo di un gradino o se si tira con le mani un asciugamano o un elastico teso sulla punta del piede. Fondamentali saranno inoltre gli esercizi per l’equilibrio, venendo meno buona parte della superficie d’appoggio podalica, il soggetto con cavismo potrà tendere ad avere scarso equilibrio. In generale vale il principio della globalità, come abbiamo visto il cavismo non è una condizione limitata al semplice appoggio del piede ma che viene ad essere correlata ad altri aspetti come il baricentro corporeo o le tensioni delle catene muscolari.

Le molteplici forme di piede cavo, fanno sì che esistano metodiche specifiche per il trattamento ortesico di ciascuna deformità. L’ obiettivo sarà quello di migliorare la morfologia e la funzionalità del piede, scaricare i punti di iperpressione, evitare sindromi distorsive dell’articolazione tibio-tarsica, migliorare l’equilibrio, evitare la progressione della deformità. E’ bene tuttavia precisare che l’ortesi non basta a completare il quadro rieducativo, l’approccio dovrà necessariamente essere comunque globale e non limitato al piede.

Innanzitutto la calzatura che accoglierà il plantare deve avere un tacco di 2cm, in modo che non siano né troppo alte né troppo basse, al fine di favorire la correzione della deformità. La tomaia deve essere molto ampia, per alloggiare comodamente le dita in atteggiamento a griffe, per non creare così possibili lesioni da sfregamento con la scarpa ed i contrafforti rigidi per il controllo del basculamento del tallone.

L’abuso di ortesi che si suole dire “correttive” in età infantile, rischia di essere tanto più controproducente che effettivamente risolutivo. Il piede ancor prima che organo di moto è uno straordinario organo sensoriale e trova soprattutto nel periodo infantile, attraverso il gioco e il movimento, il mezzo informativo d’eccellenza per il suo sviluppo. Deturparlo con inopportuni rialzi falsa l’informazione sensoriale, con conseguenze che si manifesteranno poi in età adulta (frequenti cadute e distorsioni, scarsa coordinazione, ecc.). 

Di fondamentale aiuto può essere invece la soletta posturale che permette un riequilibrio ascendente delle catene muscolari, attraverso una riorganizzazione del processo a livello recettoriale e somato-sensitivo e quindi non solo ricercando una correzione meccanica passiva.

L’azione dei rilievi estero-propriocettivi (inferiori a 2 mm di spessore) determina una stimolazione sensoriale riflessa dei muscoli intrinseci del piede e quindi della catena muscolo-connettivale corrispondente, con modulazione del tono dei muscoli stessi e delle tensioni delle fasce e dei legamenti. Non agiamo modificando drasticamente il sistema ma lo informiamo. L’informazione veicolata dai recettori podalici è in grado così di riorganizzare e riarmonizzare la postura nel suo complesso.

In età adulta, quando ormai la deformità è rigida e strutturata, si effettuerà un trattamento podologico di compensazione mediante ortesi che vadano a ripartire dolcemente i carichi, specie a livello delle teste metatarsali, e regolare la giusta tensione muscolo-tendinea.

Di grande utilità è l’ausilio di ortesi in silicone, realizzate su misura per rieducare qualsiasi deformità digitale che si associa al piede cavo. Anche in questo caso sarà compito dell’operatore decidere il tipo di densità del silicone e il trattamento da effettuare, a seconda se si tratta di una patologia riducibile o strutturata. Andando a modificare l’appoggio digitale si ridà stabilità e superficie d’appoggio a tutto l’avampiede, con diminuzione della tensione della muscolatura intrinseca del piede.

 

Riferimenti bibliografici

Kapandji, I.A., (2009) “Fisiologia articolare” Vol.II Marrapese Editore pp. 198-200-216;

Pisani, G. (2000) Trattamento di chirurgia del piede. Ed. Minerva Medica;

Raimondi P., Vincenzini O., (2006), Teoria metodologia e didattica del movimento

Tribastone F., Tribastone P., (2001), Compendio di educazione motoria preventiva e compensativa

Pivetta S., Pivetta M., (1998), Tecnica della ginnastica medica – cinesiterapia dei vizi posturali e dei dimorfismi

http://www.fisiobrain.com/web/2012/classificazione-diagnosi-e-trattamento-del-piede-cavo

Breve presentazione

Dottore con lode in Scienze Motorie e in Podologia, specializzato nel Master in Posturologia presso l’Università La Sapienza di Roma con il massimo dei voti. È autore di quattro libri, ha scritto decine di articoli scientifici su siti e riviste specializzate. Inoltre, docente in Terapia Fisica Strumentale e Stabilometria in Analisi Posturale per il Master in Posturologia Clinica e Scienze dell'esercizio fisico dell'Università di Catania.Ha svolto l'attività di Tutor sportivo per il Coni Lazio, quella di docente per il Coni Campania....... Continua a leggere

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