La tendinopatia inserzionale dell'achilleo - valutazione e trattamento

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Il tendine di Achille è breve o assente nelle grandi scimmie, ma simile a quello degli uomini nella quasi totalità dei scimmie arboricole. Sembra essersi sviluppato nell’uomo circa due milioni di anni fa, in risposta alla necessità di una maggiore velocità di corsa.

L'energia accumulata nel tendine aumenta la velocità di marcia di più dell'80% e riduce i costi energetici della corsa di oltre ¾.

È il tendine più robusto del corpo umano, oltre ad essere uno dei più lunghi. Sopporta carichi che vanno da un’intensità di circa 1-6 volte il peso del corpo durante attività come il salto o la pedalata, fino a 12.5 volte il peso del corpo durante la corsa.

L’intensità di carico, unita a caratteristiche meccanico strutturali e di complessità del distretto anatomico, lo rendono suscettibile di infortuni, sia di natura acuta che cronica, direttamente o come implicazione in quadri patologici o disfunzionali della caviglia o del piede.

Attualmente, la patologia da sovraccarico del tendine d’achille, viene divisa in “INSERZIONALE” e “NON INSERZIONALE”.

 

Tendinopatia inserzionale:

Riguarda l’inserzione calcaneare del tendine d’achille estendendosi prossimalmente fino a 2cm.

 

Tendinopatia non–inserzionale:

Riguarda la porzione del tendine compresa tra i 2 ed i 7cm prossimalmente all’inserzione calcaneare.

 

La tendinopatia inserzionale del tendine d’ achille è localizzata all’inserzione calcaneare del tendine ed è caratterizzata dalla formazione di speroni ossei o da calcificazioni tendinee.

Si manifesta con dolore, rigidità e con gonfiore di consistenza solida. La porzione centrale dell’inserzione calcaneare del tendine è dolente alla palpazione diretta, il gonfiore è visibile e lo sperone osseo è palpabile.

La fibrocartilagine inserzionale si presenta calcificata e sono rilevabili piccole lesioni a livello della giunzione osteo-tendinea.

I fattori eziopatogenetici che possono favorire l’insorgenza della tendinopatia achillea inserzionale sono multifattoriali.

Con l’invecchiamento, diminuisce la concentrazione del collagene di tipo I a favore del collagene di tipo III. Ne consegue una ridotta elasticità ed una minore resistenza al carico in trazione. Il tendine è così suscettibile alla degenerazione primaria, alle lesioni parziali ed all’insorgenza di dolore. Con l’aumentare dell’età, risulta più frequente il quadro degenerativo primario. Nei pazienti più giovani assumono maggior peso le anomalie biomeccaniche o i fattori estrinseci.

L’incidenza è maggiore nei maschi. Non è ancora chiaro se questo elemento rispecchi un maggior rischio legato al sesso o se sia solo determinato dalla maggior partecipazione maschile alle attività sportive

Specifiche alterazioni biomeccaniche della statica e del passo sono osservate in una percentuale che va fino al 60% dei pazienti. Il ruolo di questi disturbi nella patogenesi della tendinopatia rimane tuttora poco chiaro. Il retropiede valgo o l’avampiede varo determinano un eccesso di pronazione, così come una riduzione della flessione dorsale della caviglia a ginocchio esteso può influenzare la meccanica dell’articolazione sottoastragalica.

Forza e flessibilità muscolare agiscono come un ammortizzatore, riducendo lo stress tensionale assorbito dal tendine. Una loro riduzione potrebbe esporre il tendine allo sviluppo di lesioni da sovraccarico.

L’uso prolungato di corticosteroidi, antibiotici, steroidi anabolizzanti e contraccettivi orali avrebbero un effetto negativo sull’efficienza del sistema microvascolare locale e sulla sintesi dei proteoglicani, predisponendo a lesioni tendinee.

La valutazione funzionale deve essere preceduta da un’attenta anamnesi che inquadri la storia clinica del paziente, la presenza di comorbidità, i livelli di attività fisica, l’utilizzo delle calzature (ad es. le scarpe antinfortunistica).

La valutazione clinica deve tener conto di un esame posturale completo, dell’allineamento del retropiede e dell’avampiede, dell’appoggio del piede, del cammino e dei test funzionali.

Gli esami strumentali possono essere un utile complemento alla valutazione clinica. La radiografia può evidenziare la presenza e la localizzazione di speroni ossei. L’ecografia la lesione tendinea, la presenza di essudato o di una borsite.

Cook e Purdam hanno descritto la tendinopatia come un continuum che attraversa tre stadi specifici:

 

Fase reattiva

Caratterizza la riposta del tendine ad un incremento repentino di carico o ad un trauma. Non è una risposta tipicamente infiammatoria. Il gonfiore sembra dovuto ad imbibizione della matrice ma senza la presenza di cellule infiammatorie. La struttura del tendine resta intatta, se non per minime modificazioni delle fibrille collagene e dell’organizzazione della matrice È un processo reversibile. Secondo gli Autori rappresenta un “adattamento a breve termine al sovraccarico che ispessisce il tendine, ne riduce lo stress e ne aumenta la rigidità”.

Fase di degradazione

Segue la fase reattiva se non cessa il sovraccarico. È simile, ma comporta un maggior danno a carico della struttura tendinea e della matrice collagenica. Si rileva neovascolarizzazione e neoinnervazione.

 

 

Fase degenerativa

È la risposta al sovraccarico cronico L’interessamento si estende all’intera struttura tendinea. Si trova disorganizzazione del collagene e della matrice. Aumentano neovascolarizzazione e neoinnervazione. Il tendine è ispessito e nodoso ed è concreto il rischio di rottura.

 

Il trattamento dipenderà dalla fase in cui versa il paziente. Sebbene gli obiettivi del processo riabilitativo restino gli stessi, metodi e strumenti devono essere adattati alla stadiazione della tendinopatia.

Le opzioni di trattamento sono varie, ma l’obiettivo è unico e relativamente semplice. Migliorare la capacità del complesso muscolo tendineo di sopportare il carico.

Probabilmente il trattamento più importante in fase reattiva è la gestione del carico. Bisogna valutare e ridurre sia il carico tensile che quello compressivo.

Diversi studi raccomandano di non sospendere del tutto l’attività, ma di ridurla ad un livello di tolleranza.

A questo proposito, è bene ricordare che il tendine è una struttura che reagisce con una lunga latenza, per cui il dolore da sovraccarico può presentarsi anche dopo 24 ore ed oltre dallo stimolo.

La fase reattiva può essere relativamente breve e può stabilizzarsi clinicamente in un lasso di tempo di 5-10 giorni, ma il tendine sarà ancora suscettibile ai carichi elevati e la progressione del programma riabilitativo deve essere modulata di conseguenza.

I farmaci antinfiammatori possono essere utili anche in assenza di un vero processo infiammatorio. Se il dolore si manifesta solo saltuariamente, la sospensione delle attività sintomatiche, può permettere una migliore guarigione dei tessuti.

Lo scarico completo del tendine ha mostrato, però, di avere effetti deleteri in termini di condizionamento nonché sulla qualità del tessuto e del processo di guarigione, interferendo sulla sintesi e sulla maturazione del collagene.

Va quindi ricercato un livello di attività in cui il limite sia determinato dall’insorgenza dei sintomi e dalla percezione del dolore.

L’utilizzo di ortesi plantari di scarico, avvolgenti sul tallone e con rialzo calcaneare permettono di:

 

- Ridurre la compressione del tallone

- Ridurre la superficie di contatto con il forte posteriore rigido della calzatura

- Aumentare il dislivello tra il tallone e le dita. La leggera flessione plantare che si genera, riduce la tensione del tendine d’ achille, la trazione generata a livello dell’inserzione calcaneare e la compressione della borsa retrocalcaneare.

- Equilibrare la trazione, distribuendola in maniera più uniforme a livello dell’inserzione calcaneare

L'ortesi plantare personalizzata somma la neutralizzazione delle anomalie biomeccaniche durante la fase acuta al ripristino di un allineamento ottimale del piede, mirato ad evitare la cronicizzazione.

Costruendo un’ortesi plantare personalizzata, è importante fare attenzione alla fisiologia dell'impronta ed a realizzare un rialzo ed una lieve avvolgenza del tallone.

È opportuno valutare la normalizzazione dell’asse del retropiede tramite l’aggiunta di cunei supinatori o pronatori e la necessità di sostenere la volta longitudinale plantare. Questo permette di equilibrare le tensioni esercitate dal tendine d’ achille e ne protegge la struttura.

Si utilizzano materiali ad assorbimento d’urto. Le ortesi dovrebbero essere indossate per il maggior tempo possibile, limitando il cammino o la corsa a piedi nudi.

L’esercizio terapeutico combina esercizi di stretching a progressivi esercizi di rinforzo per il tricipite surale. La letteratura suggerisce di “combinare le modalità di esercizio eccentrico e concentrico, lavorando ad alto carico ed in modo da minimizzare lo stress compressivo, può avere un effetto positivo sui pazienti con tendinopatia, e certamente non avrà un effetto negativo”.

La crioterapia provoca una vasocostrizione riducendo il versamento, inibisce la conduzione nervosa afferente, riduce dolore e spasmi muscolari ed il rilascio dei mediatori chimici. Andrebbe somministrata dopo l’esercizio fisico.

In Letteratura, la Laserterapia a bassa potenza (Low Level Laser Therapy) è spesso indicata come trattamento con esito favorevole.

I risultati maggiori si ottengono associando la laserterapia con l’esercizio eccentrico, migliorando quelli ottenuti con il solo esercizio.

La terapia manuale si utilizza per trattare un’articolazione rigida oppure i tessuti molli periarticolari. Nel trattamento dei tessuti molli, si utilizza il massaggio trasverso profondo che agisce stimolando la collagenesi ma deve essere evitato in quei pazienti che si trovano in fase infiammatoria acuta, per non peggiorare la sintomatologia dolorosa.

Le onde d’urto sono stimolazioni di natura meccanica, non invasive e quindi sicure, e relativamente ben tollerate. Permettono un effetto antalgico, attraverso il danneggiamento delle membrane dei nocicettori, unito ad un effetto biostimolante per il tessuto.

 

BIBLIOGRAFIA

Corso ECM FAD La tendinopatia achillea - anatomia biomeccanica ed opzioni di trattamento –

 Dr. Ft. Ivan Di Francescantonio

Dr. In Fisioterapia -Dr. Mag. In Scienze Riabilitative

 

Breve presentazione

Dottore con lode in Scienze Motorie e in Podologia, specializzato nel Master in Posturologia presso l’Università La Sapienza di Roma con il massimo dei voti. È autore di quattro libri, ha scritto decine di articoli scientifici su siti e riviste specializzate. Inoltre, docente in Terapia Fisica Strumentale e Stabilometria in Analisi Posturale per il Master in Posturologia Clinica e Scienze dell'esercizio fisico dell'Università di Catania.Ha svolto l'attività di Tutor sportivo per il Coni Lazio, quella di docente per il Coni Campania....... Continua a leggere

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